Ελένη Καλογήρου | Διαιτολόγος - Διατροφολόγος

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Επώνυμο *

Όνομα *

Ημερομηνία γέννησης *

Επάγγελμα

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Διεύθυνση

Κινητό Τηλέφωνο *

Email *

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΕΣΑΣ

Ωράριο εργασίας

Ώρες εκτός σπιτιού

Ύψος (cm) *

Τρέχον Βάρος (kg)

Από πού μάθατε για εμάς

Google

Instagram

Facebook

TikTok

Ταμπέλα

Από γνωστό

Ονοματεπώνυμο

Από Αλλού

Από που;

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Αιματολογικές Εξετάσεις

Στις πιο πρόσφατες Αιματολογικές Εξετάσεις υπάρχουν τιμές που εντοπίστηκαν εκτός φυσιολογικού εύρους;

Αιματοκρίτης/Αιμοσφαιρίνη

Τιμή Ανάλυσης

Λευκά αιμοσφαίρια

Τιμή Ανάλυσης

Ερυθρά Αιμοσφαίρια

Τιμή Ανάλυσης

Ολικά Λευκώματα/Αλβουμίνη

Τιμή Ανάλυσης

Γλυκόζη Αίματος

Τιμή Ανάλυσης

Κάλιο

Τιμή Ανάλυσης

Νάτριο

Τιμή Ανάλυσης

Κρεατινίνη

Τιμή Ανάλυσης

Ουρία

Τιμή Ανάλυσης

Ουρικό Οξύ

Τιμή Ανάλυσης

HDL

Τιμή Ανάλυσης

LDL

Τιμή Ανάλυσης

Ολική Χοληστερόλη

Τιμή Ανάλυσης

Τριγλυκερίδια

Τιμή Ανάλυσης

Φώσφορος/Ασβέστιο

Τιμή Ανάλυσης

SGOT

Τιμή Ανάλυσης

SGPT

Τιμή Ανάλυσης

γGT

Τιμή Ανάλυσης

Αλκαλική φωσφατάση

Τιμή Ανάλυσης

Αμυλάση

Τιμή Ανάλυσης

CRP

Τιμή Ανάλυσης

Διανύετε κάποιο από τα εξής στάδια ζωής;

Εφηβεία

Εγκυμοσύνη

Εμμηνόπαυση

Τρίτη Ηλικία

Καρδιαγγειακές Παθήσεις

Υπέρταση

Αγωγή

Υπόταση

Έμφραγμα

Χρονολογία

Στηθάγχη

Φύσημα

Εγκεφαλικό επεισόδιο

Χρονολογία

Βαλβιδοπάθειες

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Στεφανιαία Νόσος

Άλλο

Νόσοι Μεταβολισμού

Σακχαρώδης Διαβήτης

Τύπου 1

Τύπου 2

Αγωγή

Προδιαβήτης

Υπερθυρεοειδισμός

Αγωγή

Υποθυρεοειδισμός

Αγωγή

Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Αγωγή

Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία

Υπερτριγλυκεριδαιμία

Τροφικές Αλλεργίες/Δυσανεξίες

Γλουτένη

Λακτόζη

Καζείνη

Άλλο

Γαστρεντερικά Προβλήματα

Οισοφαγίτιδα

ΓΟΠ (Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση)

Γαστρίτιδα

Διαφραγματοκήλη

Δυσκοιλιότητα

Διάρροιες

Δυσπεψία

ΣΕΕ (Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου)

Έλκος

Άλλο

Αυτοάνοσα Πεπτικού Συστήματος

Νόσος Crohn

Ελκώδης Κολίτιδα

Κοιλιοκάκη

Εκκολπώματα

Σύνδρομο Sjögren

Άλλο

Νόσοι Αιμοποιητικού

Σιδηροπενική Αναιμία

Συμπληρώματα Σιδήρου

Ναι

Όχι

Μεσογειακή Αναιμία

Στίγμα Αναιμίας

Δρεπανοκυτταρική Αναιμία

Αιμορροφιλία

Άλλο

Άλλα Νοσήματα/Προβλήματα

Οστεοπόρωση

Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

Νευροψυχικές Διαταραχές

Επιληψία

Χολολιθίαση

Οίδημα

Ασκίτης

Άλλο

Νεφροπάθεια

Ναι

Όχι

Καρκίνος/Νεόπλασμα

Ναι

Όχι

Είδος/Σημείο

Χρονολογία

Νοσηλεία σε Νοσοκομείο/Εγχειρήσεις

Ναι

Όχι

Λεπτομέρειες

Χρονολογία

Στο στενό οικογενειακό σας περιβάλλον (συγγενείς Α’ βαθμού) υπάρχει ιστορικό σε κάτι από τα παρακάτω;

Σακχαρώδης Διαβήτης

Υπέρταση

Έμφραγμα/ ΑΕΕ (Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο)

Καρδιοπάθεια

Καρκίνος

Φυματίωση

Ηπατίτιδα

Αιμορροφιλία

Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία

Άλλο

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΒΑΡΟΥΣ

Ελάχιστο Σωματικό Βάρος στην Ενήλικη Ζωή (kg)

Μέγιστο Σωματικό Βάρος στην Ενήλικη Ζωή (kg)

Σύνηθες Σωματικό Βάρος (kg)

Στόχος

Αύξηση Σωματικού Βάρους

Μείωση Σωματικού Βάρους

Διατήρηση Σωματικού Βάρους

Ειδικό Διαιτολόγιο Βάσει Ιατρικής Οδηγίας

Προηγούμενες προσπάθειες ρύθμισης του βάρους

Έχετε κάνει προσπάθεια στο παρελθόν να ρυθμίσετε το βάρος σας;

Ναι

Όχι

Πως κάνατε την προσπάθεια;

Με Διαιτολόγο

Μόνος/η

Ποιος ήταν ο στόχος σας σε κιλά;

Φτάσατε τον στόχο σας;

Ναι

Όχι

Για πόσο καιρό καταφέρατε να το διατηρήσετε;

Ποιες δυσκολίες αντιμετωπίσατε στην προσπάθεια ρύθμισης του Σωματικού Βάρους;

Απορυθμίστηκε ξανά μετά την προσπάθεια ρύθμισής του; Μετά από πόσο καιρό;

Πόσο σας απασχολεί το βάρος σας μέσα στην καθημερινότητά σας;

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Πότε ήταν η πρώτη φορά που ξεκίνησε να σας απασχολεί το βάρος σας;

Πόσο καιρό βρίσκεστε στα τωρινά σας κιλά;

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Γευματικό πρότυπο (πόσα γεύματα, πόσα σνακ την ημέρα;)

Ξυπνάτε για κάποιο τσιμπολόγημα το βράδυ;

Ναι

Όχι

Πόσο χρόνο αφιερώνετε στα γεύματα;

Πού καταναλώνετε το κυρίως γεύμα σας;

Τραπέζι

Σαλόνι/Καναπές

Γραφείο

Άλλο

Διατροφικοί περιορισμοί (πχ λόγω νηστείας, θρησκείας κλπ)

Ναι

Όχι

Ενυδάτωση: πίνετε νερό & πόσο;

Ακολουθούσατε ένα υγιεινό πρότυπο διατροφής κατά την παιδική σας ηλικία;

Ναι

Όχι

Το οικογενειακό σας περιβάλλον σας ασκούσε πίεση ως προς το φαγητό;

Ναι

Όχι

Ποιο ήταν το οικογενειακό σας γευματικό πρότυπο; (γεύματα, σνακ)

Νιώθετε τύψεις/ενοχές/άσχημα με τον εαυτό σας μετά την κατανάλωση φαγητού;

Ναι

Όχι

Πως το διαχειρίζεστε; (κάνω γυμναστική, παίρνω καθαρτικά κλπ)

Τρώτε μεγάλες ποσότητες φαγητού χωρίς να μπορείτε να σταματήσετε;

Ναι

Όχι

Σκέφτεστε έντονα τις θερμίδες των φαγητών που τρώτε;

Ναι

Όχι

Κάνετε συχνά δίαιτες;

Ναι

Όχι

Γιατί;

Σας προκαλεί άγχος η εικόνα σώματος και το ποσοστό του λίπους σας;

Ναι

Όχι

Ανάκληση 24ώρου

Περιγράψτε αναλυτικά τα γεύματα και τα σνακ μιας τυπικής σας ημέρας αναφέροντας το είδος του γεύματος και την ώρα διεξαγωγής του και τον βαθμό της πείνας σας

Πρωινό

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Δεκατιανό

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Μεσημεριανό

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Απογευματινό

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Βραδινό

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Γεύμα προ του ύπνου

1 - Καθόλου

2 - Λίγο

3 - Αρκετά

4 - Πολύ

5 - Πάρα Πολύ

Αρέσκειες και Δυσαρέσκειες

Δεν τρώτε με τίποτα

Τρώτε αλλά όχι με ευχαρίστηση

Θέλετε να τρώτε κάθε μέρα

Δεν θέλετε να στερηθείτε

Τρόφιμα που αποφεύγετε και γιατί

Ποιος μαγειρεύει/ψωνίζει;

ΑΛΛΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ

Σωματική Δραστηριότητα

Κάνετε συστηματική άσκηση;

Ναι

Όχι

Πόσες φορές μέσα στη βδομάδα;

Είδος & διάρκεια άσκησης

Μέσα στη μέρα, είστε περισσότερο σε κίνηση ή διάγετε καθιστική ζωή;

Κινούμαι αρκετά

Μάλλον κάνω καθιστική ζωή

Η εργασία σας είναι καθιστική; (πχ γραφείο)

Ναι

Όχι

Κάπνισμα

Καπνίζετε;

Ναι

Όχι

Έχω διακόψει το κάπνισμα

Για πόσα χρόνια συνολικά;

Πόσα τσιγάρα την ημέρα;

Πόσα χρόνια έχετε διακόψει το κάπνισμα;

Για πόσα χρόνια καπνίζατε συνολικά;

Πόσα τσιγάρα καπνίζατε την ημέρα;

Ύπνος

Ωράριο & διάρκεια ύπνου;

Κοιμάστε εύκολα ή δύσκολα;

Εύκολα

Δύσκολα

Ξυπνάτε εύκολα ή δύσκολα;

Εύκολα

Δύσκολα

Αισθάνεστε πως δε σας φτάνει ο ύπνος;

Ναι

Όχι

Υποφέρετε από αϋπνίες;

Ναι

Όχι

Πάσχετε από άπνοια;

Ναι

Όχι

Για ποιους λόγους θέλετε να ρυθμίσετε/ προσαρμόσετε το βάρος σας;

Υπογραφή *

Ψηφιακή υπογραφή

Εκκαθάριση Αποθήκευση Υπογραφής

* Συγκατατίθεμαι στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων, σύμφωνα με την «Πολιτική Απορρήτου»

Ιατρικό / Διαιτολογικό Ιστορικό